Как рассчитываются страховые выплаты при травмах

Страховка для всей семьи от несчастного случая

Расчёт стоимости страховки на онлайн-калькуляторе за пару минут.

Тип полиса

Годовой Краткосрочный

Срок страхования

—

Рассчитать стоимость полиса

Переломы, вывихи, ожоги и другие травмы всегда случаются внезапно и надолго выбрасывают из привычного ритма жизни. Лечение и длительная реабилитация могут ударить не только по здоровью, но и по бюджету. Страхование от несчастных случаев позволяет переложить часть нагрузки на страховую компанию. В статье рассказываем, как страховщики оценивают травмы и от чего зависит размер компенсации.

Как работает страхование от несчастных случаев

Полис страхования от несчастных случаев — это финансовая защита на случай, если травма, инвалидность или гибель застрахованного наступили в результате внешнего непредвиденного события. Страховка покрывает бытовые и спортивные травмы, производственные несчастные случаи, отравления ядами, ожоги, обморожения, поражение электрическим током, нападение животных или третьих лиц.

При наступлении страхового случая компания выплачивает застрахованному лицу денежную компенсацию, размер которой определяется условиями договора. Страховка действует круглосуточно: дома, на работе, в поездке и на тренировке.

Размер выплаты рассчитывается по правилам. Страховые компании разрабатывают таблицу выплат — документ, в котором каждой травме соответствует конкретный процент от страховой суммы. Чем серьезнее повреждение, тем выше процент и тем больше компенсация.

Что такое таблица страховых выплат

Таблица страховых выплат — это приложение к правилам страхования жизни и здоровья от несчастных случаев. В ней перечислены возможные травмы, и напротив каждой указан процент от страховой суммы, который компания выплатит при наступлении страхового случая.

Как это работает? При оформлении полиса вы выбираете сумму страховки, например 500 000 рублей. Когда происходит несчастный случай, специалист страховой компании находит в таблице соответствующую травму и применяет указанный процент. Так, в таблице компании «АльфаСтрахование» перелом большеберцовой кости оценивается в 10 % от страховой суммы, то есть выплата по нему составит 50 000 рублей, а перелом бедра со смещением — в 25 %, или 125 000 рублей.

Таблица страховых выплат (пример)

Таблица — не единственный способ определить размер выплаты от несчастных случаев. Часть полисов работает иначе: по принципу фиксированного суточного пособия за каждый день лечения или временной нетрудоспособности. Но табличный метод считается более удобным и потому применяется чаще. Он прозрачен, понятен и не требует сбора документов о расходах на лечение.

От чего зависит размер страховой выплаты

Размер компенсации не фиксированный. Он складывается из нескольких факторов, каждый из которых влияет на итоговую выплату:

• Страховая сумма. Это главная переменная: чем она выше, тем больше вы получите при одной и той же травме. Поэтому при выборе страховки важно не занижать страховую сумму ради экономии на взносах.
• Характер и тяжесть травмы. Каждое повреждение имеет свой процент в таблице выплат. Например, ожог I–II степени до 10 % поверхности тела — 5 %, перелом свода черепа — 15 %. Чем серьезнее травма, тем выше процент.
• Локализация повреждения. Один и тот же тип травмы может оцениваться по-разному в зависимости от того, какая кость или структура повреждена. Так, разрыв нервов на уровне предплечья оценивается в 20 %, а тот же разрыв на уровне плеча — уже в 40 %.
• Наличие осложнений и операций. Перелом без смещения и перелом со смещением — это разные строки в таблице, которым присваивается разный процент. Оперативное вмешательство, развившиеся осложнения и длительность стационарного лечения также могут увеличить размер выплаты.
• Сочетание повреждений. Если в результате одного несчастного случая получено несколько травм разного характера, выплаты по ним суммируются. Однако общий размер выплат по одному страховому случаю не может превышать 100 % страховой суммы.

Итоговая сумма выплаты зависит от конкретного диагноза, подтвержденного медицинскими документами, поэтому любое повреждение необходимо фиксировать у врача и сохранять все заключения, выписки и справки. Без них страховая компания не сможет применить таблицу.

Как оценивают переломы

При переломах процент выплаты зависит от нескольких параметров сразу: какая кость сломана, на каком уровне, есть ли смещение, сколько костей повреждено и потребовалась ли операция. Например, при переломе плечевой кости без смещения выплата может составить 10 %, а со смещением или при двойном переломе — 15 %. Если в результате одного падения сломаны две кости предплечья, процент выше, чем при переломе одной.

Важно учитывать, что при переломах рентгенологическое подтверждение диагноза является обязательным. Если застрахованный отказался от рентгена, и медицинских противопоказаний к нему не было, страховая компания вправе отказать в выплате по этому основанию.

Как оценивают ожоги

При оценке ожогов в первую очередь имеют значение степень и площадь повреждения тканей. Эти два параметра оценивают вместе.

Ожоги I–II степени дают меньший процент, чем ожоги III–IV степени при той же площади. Но и площадь оценивается по-своему. За ориентир берется ладонная поверхность кисти и пальцев самого пострадавшего — это примерно 1 % поверхности тела.

Сроки фиксации прописываются в таблице выплат и могут различаться у разных страховых компаний. Поэтому перед подачей документов необходимо уточнить требования конкретного страховщика — когда именно нужно фиксировать площадь ожогов и рубцов.

Как оценивают вывихи, растяжения и повреждения суставов

При оценке вывихов, растяжений и других травм суставов учитывается степень повреждения. Частичный и полный разрыв связок — это разные строки таблицы с разными процентами. Растяжение без разрыва в большинстве случаев основанием для выплаты не является.

Повреждения суставов нередко включают несколько травм одновременно, например перелом кости и разрыв капсулы сустава. Если повреждения относятся к разным статьям таблицы, выплаты по ним суммируются. Если один и тот же случай подпадает под несколько смежных статей — применяется та, по которой процент выше.

Какие документы нужны для получения выплаты

Для получения выплаты нужно уведомить страховую компанию о случившемся. На основании этого уведомления сотрудник страховщика регистрирует обращение и заводит выплатное дело. Затем нужно передать пакет документов: полис, подтверждение оплаты страховой премии, заявление на выплату и медицинские документы, подтверждающие наступление страхового случая.

Чтобы медицинские документы были приняты страховщиком, они должны соответствовать установленным требованиям. В них указываются дата и обстоятельства травмы, диагноз, время начала и окончания лечения, результаты диагностических исследований — рентгенографии, КТ, МРТ, анализов — и перечень лечебных мероприятий. Диагноз считается достоверным, если он поставлен медицинским работником на основании объективных симптомов, которые характерны для данного повреждения.

Какие травмы чаще всего вызывают вопросы

Большинство отказов в выплате связаны не с самой травмой, а с тем, как она задокументирована или при каких обстоятельствах получена. Среди примеров, которые требуют дополнительного разбирательства, можно выделить:

• Переломы без рентгена. Если застрахованный не прошел рентгенологическое исследование или отказался от него без медицинских противопоказаний, страховая компания вправе отказать в выплате.
• Ожоги и рубцы, зафиксированные не в срок. Сроки фиксации указываются в таблице выплат страховой компании. Например, в таблице «АльфаСтрахование» площадь ожогов оценивается на десятый день после травмы, площадь рубцов — через три месяца. Документы, составленные вне этих сроков, могут быть не приняты как основание для расчета выплаты.
• Травмы позвоночника при подъеме тяжестей. По повреждениям позвоночника, которые наступили без внешнего воздействия, а только от внутренней нагрузки, например при поднятии тяжестей, выплаты могут быть не предусмотрены. Травмы позвоночника в результате аварии, падения или удара оплачиваются в общем порядке.
• Повреждения ранее протезированных или болезненно измененных органов. Многие страховые компании не относят к страховым случаям удаление или резекцию органа, который до травмы был болезненно изменен, имплантирован или протезирован. Компенсация в таких ситуациях может быть выплачена только за факт оперативного вмешательства, если оно предусмотрено таблицей. Точные условия нужно уточнять в правилах конкретного договора.

Если решение страховой компании кажется необоснованным, его можно оспорить. Для начала нужно направить письменную претензию страховщику. Компания обязана рассмотреть ее и дать мотивированный ответ. Если это не помогло, можно обратиться к финансовому омбудсмену или в суд. Однако практика показывает, что грамотно собранный пакет документов и четкая фиксация диагноза с самого начала существенно снижают риск споров.

Почему у разных страховых компаний разные выплаты

Единого стандарта таблиц страховых выплат в России нет. Каждая компания разрабатывает свою таблицу самостоятельно в рамках правил добровольного страхования. Поэтому за одно и то же повреждение в разных компаниях можно получить разные суммы.

Отличия касаются как процентов по конкретным травмам, так и степени детализации таблицы. Одни страховщики дают подробную градацию по уровню и характеру травм, другие объединяют схожие повреждения в одну строку с единым процентом. Различаются и правила суммирования выплат при нескольких травмах, и перечень исключений.

Сравнивать полисы стоит не только по цене, но и по таблице выплат. Именно она определяет, сколько вы получите при наступлении страхового случая.

«АльфаСтрахование» от несчастных случаев

Оформить годовой полис от несчастных случаев для всей семьи можно онлайн в компании «АльфаСтрахование». Удобный калькулятор поможет быстро рассчитать стоимость страхового покрытия и выбрать оптимальный вариант защиты жизни и здоровья.

Что входит в полис

Страховка покрывает травмы в быту, несчастные случаи на производстве, спортивные травмы, отравления, ожоги, обморожения, поражение электрическим током, нападение животных или третьих лиц, травмирование в результате падения предметов. Полис не распространяется на острые и хронические заболевания, инфаркты, инсульты, опухоли и их осложнения.

Застраховаться может любой гражданин в возрасте от 3 до 65 лет. В один полис можно внести до 15 человек — страховка распространяется на всех членов семьи. Максимальная страховая сумма — 1 000 000 рублей^*. При установлении I группы инвалидности выплачивается 100 % страховой суммы, II группы — 60 %. Выплата по травматическому повреждению определяется по таблице выплат.

Отдельно стоит обратить внимание на спортивное покрытие. Базовый полис включает виды спорта первой категории — стандартную физическую активность с невысоким уровнем риска. Если вы занимаетесь экстремальными видами спорта или участвуете в соревнованиях, лучше выбрать расширенное покрытие. Без этого травмы, полученные на таких тренировках или соревнованиях, страховым случаем считаться не будут.

Важно отметить, что полис не покрывает повреждения, полученные при езде на мотоциклах, квадроциклах, скутерах, мопедах, снегоходах и маломерных судах в спортивных целях, катании по неподготовленным трассам, а также при некоторых водных развлечениях. Полный перечень исключений указан в правилах страхования. С ними следует ознакомиться до оформления договора.

Когда необходима страховка от несчастных случаев

Полис страхования от несчастных случаев особенно актуален для спортсменов, сотрудников травмоопасных производств и любителей экстремального отдыха.

Спортсменам любительского и профессионального уровня страховка покрывает повреждения, полученные на тренировках и соревнованиях, и позволяет не откладывать реабилитацию из-за финансовых трудностей. Сотрудникам травмоопасных производств, которые могут потерять трудоспособность в любой момент, страховая выплата помогает поддержать семью на время лечения. Любителям активного и экстремального отдыха страховка дает уверенность, что при травме далеко от дома финансовый вопрос не станет дополнительной проблемой.

Но и в обычной жизни от травм никто не застрахован — бытовые несчастные случаи занимают одно из первых мест среди причин обращения в травмпункт. Поэтому полис можно оформить на каждого члена семьи, включая детей от трех лет. Это поможет не думать о деньгах в момент, когда и без того непросто.

Как оформить полис

Рассчитать стоимость полиса можно с помощью онлайн-калькулятора на сайте alfastrah.ru. Для этого необходимо указать тип полиса — годовой или краткосрочный, возраст застрахованного и категорию спортивного покрытия. Базовое покрытие включает виды спорта первой категории, расширенное — позволяет добавить виды спорта из категорий 2–4 и участие в соревнованиях.

Для оформления потребуется только паспорт застрахованного или свидетельство о рождении для ребенка. Медицинский осмотр не нужен. Минимальная стоимость полиса — от 105 рублей в год^*. После оплаты страховка поступает на электронную почту.

Что делать при наступлении страхового случая

При получении травмы нужно сразу обратиться за медицинской помощью и зафиксировать повреждение — без медицинских документов получить выплату не получится. После этого необходимо уведомить «АльфаСтрахование» о случившемся — позвонить в колл-центр по номеру *0999 или +7 (495) 788-0-999. Звонки по России бесплатные и принимаются круглосуточно. Далее нужно заполнить заявление о страховом случае. Это можно сделать через мобильное приложение «АльфаСтрахование Мобайл» или на сайте alfastrah.ru. К заявлению необходимо приложить медицинские документы и отправить их почтой, курьером или передать лично в офис страховой компании, который находится по адресу: г. Москва, пр-кт Лихачёва, д. 15.

После получения полного пакета документов страховщик рассматривает заявление в течение 10 дней и принимает решение о выплате. При необходимости компания вправе запросить дополнительные материалы.

Страхование от несчастных случаев — один из самых доступных способов финансово защитить себя и близких. Полис не требует медицинского осмотра, оформляется онлайн за несколько минут и стоит значительно меньше, чем даже одно обращение в платную клинику. При этом в случае серьезной травмы выплата может покрыть и лечение, и реабилитацию, и часть потерянного дохода.

Чтобы страховка работала, важно выбрать подходящую страховую сумму, внимательно изучить таблицу выплат и условия договора, а при наступлении страхового случая — сразу обратиться к врачу и сохранить все документы. Остальное страховая компания возьмет на себя.

^* Цены указаны на дату публикации статьи.